Mẫu số 01: ĐG,XL.2022
ĐẢNG BỘ XÃ ĐÀ LOAN
CHI BỘ…………………

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
….… ngày …. tháng .… năm 2022

BÁO CÁO KIỂM ĐIỂM
kết quả thực hiện nhiệm vụ và đánh giá, xếp loại đảng bộ, chi bộ…..,
năm 2022 và Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm 2023
----Căn cứ nghị quyết lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện nhiệm vụ, đảng bộ, chi bộ..... kiểm
điểm kết quả thực hiện nhiệm vụ và đánh giá, xếp loại đảng bộ, chi bộ….., năm…..
Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm … với các nội dung chủ yếu sau:
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Về xây dựng Đảng, xây dựng hệ thống chính trị
- Công tác chính trị, tư tưởng
- Công tác xây dựng đảng bộ, chi bộ
- Kết quả lãnh đạo thực hiện công tác tổ chức, cán bộ, công chức, viên chức, người
lao động … và công tác bảo vệ chính trị nội bộ.
- Lãnh đạo chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và các tổ chức chính trị - xã hội
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

2. Kết quả lãnh đạo, chỉ đạo, thực hiện nhiệm vụ chính trị trong năm (được
lượng hóa bằng sản phẩm hoặc chỉ tiêu cụ thể).
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

3. Kết quả lãnh đạo thực hiện mô hình mới, cách làm sáng tạo trong lãnh đạo,
chỉ đạo thực hiện nhiệm vụ (được đánh giá kết quả bằng sản phẩm cụ thể)
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

4. Việc đấu tranh ngăn chặn, đẩy lùi những biểu hiện suy thoái về tư tưởng
chính trị, đạo đức, lối sống, “tự diễn biến”, “tự chuyển hóa” trong nội bộ gắn với
đẩy mạnh học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh; kết quả
lãnh đạo, thực hiện các quy định về nêu gương
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

5. Kết quả thực hiện kế hoạch kiểm tra, giám sát của cấp ủy và công tác tự
kiểm tra, giám sát của đảng bộ, chi bộ; công tác phòng, chống quan liêu, tham
nhũng, lãng phí, tiêu cực; giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo; phát hiện, xử lý cấp ủy,
tổ chức đảng, đảng viên vi phạm và công tác thi đua, khen thưởng
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:

2

□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

6. Kết quả khắc phục những hạn chế, khuyết điểm (được chỉ ra ở các kỳ kiểm
điểm trước hoặc hoặc qua thanh tra, kiểm tra, giám sát trong năm)
Kiểm điểm rõ từng hạn chế, khuyết điểm (đã được khắc phục; đang khắc phục,
mức độ khắc phục; chưa được khắc phục); những khó khăn, vướng mắc (nếu có); trách
nhiệm của tập thể, cá nhân có liên quan.
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

7. Kết quả đánh giá, xếp loại chính quyền, Mặt trận Tổ quốc, các tổ chức chính
trị - xã hội cùng cấp và các tổ chức đảng trực thuộc
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

8. Những vấn đề được cấp trên gợi ý kiểm điểm (nếu có)
Báo cáo, giải trình từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm, nêu nguyên nhân, xác định
trách nhiệm của tập thể, cá nhân đối với từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm.
II. Hạn chế, khuyết điểm và nguyên nhân
1. Hạn chế, khuyết điểm (theo 08 nội dung nêu trên).
2. Nguyên nhân của hạn chế, khuyết điểm.
III. Trách nhiệm của cấp ủy
Về những hạn chế, khuyết điểm trong công tác xây dựng Đảng, xây dựng hệ thống
chính trị; công tác tổ chức, cán bộ; quản lý đảng viên; đổi mới phương thức lãnh đạo; kết
quả xử lý sai phạm đối với tổ chức đảng, cá nhân; các biện pháp đấu tranh phòng, chống
tham nhũng, lãng phí; ....
IV. Phương hướng, biện pháp khắc phục hạn chế, khuyết điểm
V. Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm …
VI. Đề nghị mức xếp loại chất lượng
□ Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
□ Hoàn thành tốt nhiệm vụ
□ Hoàn thành nhiệm vụ
□ Không hoàn thành nhiệm vụ
T/M CẤP ỦY
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

3

Mẫu số 02: ĐG,XL.2022
ĐẢNG BỘ……..
CHI BỘ…….....

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
……...….. ngày....tháng....năm.......
BẢN KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN
Năm…….
-----

Họ và tên:………………………..Ngày sinh:
………………………………..
Chức vụ Đảng: ………………………………………………………………...
Chức vụ chính quyền: …………………………………………………………
Chức vụ đoàn thể: ……………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ……………………………………………………………….
Chi bộ ………………………………………………………………………….
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Về tư tưởng chính trị, phẩm chất đạo đức lối sống, ý thức tổ chức kỷ luật,
tác phong, lề lối làm việc; Phòng, chống các biểu hiện về suy thoái tư tưởng chính
trị, đạo đức, lối sống, “tự diễn biến”, “tự chuyển hóa” trong nội bộ và thực hiện các
quy định về nêu gương
- Tư tưởng chính trị
- Phẩm chất đạo đức, lối sống
- Ý thức tổ chức kỷ luật
- Tác phong, lề lối làm việc
- Phòng, chống các biểu hiện về suy thoái tư tưởng chính trị, đạo đức, lối sống, “tự
diễn biến”, “tự chuyển hóa” trong nội bộ
- Thực hiện các quy định về nêu gương
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc
□ Tốt
□ Trung bình
□ Kém
2. Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ
- Việc thực hiện nhiệm vụ đảng viên, quyền hạn và trách nhiệm đối với các chức vụ
công tác (đảng, chính quyền, đoàn thể …) theo quy định.
- Kết quả thực hiện các chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao trong năm (được lượng hóa
bằng sản phẩm, chỉ tiêu cụ thể).
- Trách nhiệm cá nhân liên quan đến kết quả, hạn chế, khuyết điểm ở lĩnh vực, địa
phương, tổ chức, cơ quan, đơn vị do mình phụ trách.
Lưu ý: Đối với cán bộ lãnh đạo, quản lý khi trình bày những nội dung nêu trên, cần
phải kiểm điểm sâu sắc, làm rõ thêm một số nội dung: (1) Kết quả lãnh đạo, quản lý, điều
hành, trách nhiệm của cá nhân trong tham gia cùng tập thể lãnh đạo và tổ chức thực hiện
các nhiệm vụ chính trị; công tác tổ chức, cán bộ của địa phương, cơ quan, đơn vị; việc
quy tụ, đoàn kết nội bộ; mức tín nhiệm của cán bộ, đảng viên, quần chúng; (2) Kết quả
lãnh đạo, chỉ đạo, thực hiện mô hình mới, cách làm sáng tạo ở cơ quan, địa phương, đơn
vị (được đánh giá kết quả bằng sản phẩm cụ thể); (3) Ý thức đấu tranh phòng, chống

4

quan liêu, tham nhũng, lãng phí, tiêu cực, cơ hội, vụ lợi; việc kê khai tài sản, thu nhập
theo quy định; quan tâm chăm lo đời sống vật chất, tinh thần cho cán bộ, đảng viên,
người lao động; (4) Mối quan hệ, phối hợp với cấp ủy, chi bộ, đảng bộ và tập thể lãnh
đạo, quản lý (nơi mình tham gia sinh hoạt, công tác) và cấp ủy, tổ chức đảng, cơ quan,
đơn vị, địa phương nơi được phân công lãnh đạo, chỉ đạo, phụ trách.
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc
□ Tốt
□ Trung bình
□ Kém
3. Kết quả thực hiện mô hình mới, cách làm sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ
ở cơ quan, địa phương, đơn vị (được đánh giá kết quả bằng sản phẩm cụ thể - nếu có).
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc
□ Tốt
□ Trung bình
□ Kém
4. Việc thực hiện cam kết tu dưỡng, rèn luyện, phấn đấu hằng năm
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc
□ Tốt
□ Trung bình
□ Kém
5. Kết quả khắc phục những hạn chế, khuyết điểm đã được cấp có thẩm quyền
kết luận hoặc được chỉ ra ở các kỳ kiểm điểm trước hoặc qua thanh tra, kiểm tra,
giám sát trong năm
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc
□ Tốt
□ Trung bình
□ Kém
6. Giải trình những vấn đề được gợi ý kiểm điểm (nếu có)
Báo cáo, giải trình từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm, nêu nguyên nhân, xác định
trách nhiệm của cá nhân đối với từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm.
7. Trách nhiệm của cá nhân đối với những hạn chế, khuyết điểm của tập thể
(nhất là đối với cán bộ, công chức, viên chức … là lãnh đạo, quản lý các cấp)
Về những hạn chế, khuyết điểm trong công tác xây dựng Đảng, đoàn kết nội bộ;
nguyên tắc tập trung dân chủ; các quy định, quy chế làm việc; công tác tổ chức, cán bộ;
thực hiện nhiệm vụ chính trị của cơ quan, đơn vị, địa phương …; các biện pháp đấu tranh
phòng, chống tham nhũng, lãng phí ...
II. Hạn chế, khuyết điểm và nguyên nhân
1. Hạn chế, khuyết điểm (theo 07 nội dung nêu trên).
2. Nguyên nhân của hạn chế, khuyết điểm.
III. Phương hướng, biện pháp khắc phục hạn chế, khuyết điểm
IV. Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm …
V. Tự nhận mức xếp loại chất lượng
1. Xếp loại cán bộ, công chức, viên chức (đối với cán bộ, công chức, viên chức)
□ Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
□ Hoàn thành tốt nhiệm vụ
□ Hoàn thành nhiệm vụ
□ Không hoàn thành nhiệm vụ
2. Xếp loại đảng viên

5

□
□
□
□

Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
Hoàn thành tốt nhiệm vụ
Hoàn thành nhiệm vụ
Không hoàn thành nhiệm vụ
NGƯỜI TỰ KIỂM ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đánh giá, xếp loại chất lượng cán bộ, công chức, viên chức
Nhận xét, đánh giá của người quản lý, sử dụng cán bộ, công chức, viên chức:
……………………………………………………………………………
- Mức xếp loại chất lượng công chức, viên chức:
…………………………………………………….……………………...
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Đánh giá, xếp loại chất lượng đảng viên
- Nhận xét, đánh giá của chi ủy: ………………………………………
- Chi bộ đề xuất xếp loại mức chất lượng: ……………………………
T/M CHI ỦY (CHI BỘ)
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên)

Đảng ủy, chi ủy cơ sở xếp loại mức chất lượng:
………………………………………………………………………….
T/M ĐẢNG ỦY (CHI ỦY)
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

6

Mẫu số 03: ĐG,XL.2022
TÊN TẬP THỂ KIỂM ĐIỂM

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
……… ngày….tháng..…năm..…..
BÁO CÁO
Kiểm điểm kết quả thực hiện nhiệm vụ và đánh giá, xếp loại tập thể …..,
năm….. Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm …
----Căn cứ kế hoạch lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện nhiệm vụ chính trị, tập thể…... kiểm
điểm kết quả thực hiện nhiệm vụ và đánh giá, xếp loại tập thể ….., năm….. Nhiệm vụ,
giải pháp trọng tâm năm … với các nội dung chủ yếu sau:
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Việc quán triệt, tổ chức thực hiện các chủ trương, đường lối của Đảng, chính
sách, pháp luật của Nhà nước, nghị quyết, quyết định, chỉ thị, kết luận của cấp trên
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

2. Về xây dựng tập thể lãnh đạo, quản lý
(Xây dựng đoàn kết nội bộ; thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ, tự phê bình và
phê bình; quy chế làm việc…).
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

3. Kết quả thực hiện các chương trình, kế hoạch công tác năm của địa phương,
cơ quan, đơn vị; các chỉ tiêu, nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền giao, phê duyệt
trong năm (được lượng hóa bằng sản phẩm hoặc chỉ tiêu cụ thể)
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

4. Kết quả thực hiện mô hình mới, cách làm sáng tạo trong lãnh đạo, chỉ đạo
thực hiện nhiệm vụ ở cơ quan, địa phương, đơn vị (được đánh giá kết quả bằng sản
phẩm cụ thể)
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

5. Việc đấu tranh ngăn chặn, đẩy lùi những biểu hiện suy thoái về tư tưởng chính
trị, đạo đức, lối sống, “tự diễn biến”, “tự chuyển hóa” trong nội bộ gắn với đẩy mạnh
học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh; công tác đấu tranh
phòng, chống tham nhũng, tiêu cực, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí; kết quả lãnh
đạo, thực hiện các quy định về nêu gương.
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

6. Trách nhiệm trong lãnh đạo, chỉ đạo thanh tra, kiểm tra, giám sát, kỷ luật và thi
đua, khen thưởng trong thực hiện các nhiệm vụ được giao trong năm
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:

7

□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

7. Kết quả khắc phục những hạn chế, khuyết điểm đã được cấp có thẩm quyền
kết luận hoặc được chỉ ra ở các kỳ kiểm điểm trước hoặc qua thanh tra, kiểm tra,
giám sát trong năm
Kiểm điểm rõ từng hạn chế, khuyết điểm (đã được khắc phục; đang khắc phục,
mức độ khắc phục; chưa được khắc phục); những khó khăn, vướng mắc (nếu có); trách
nhiệm của tập thể, cá nhân có liên quan.
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

8. Kết quả đánh giá, xếp loại các tổ chức, cơ quan, đơn vị, phòng, ban … thuộc
phạm vi lãnh đạo, quản lý trực tiếp
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc

□ Tốt

□ Trung bình

□ Kém

9. Những vấn đề được cấp trên gợi ý kiểm điểm (nếu có)
Báo cáo, giải trình từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm, nêu nguyên nhân, xác định
trách nhiệm của tập thể, cá nhân đối với từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm.
II. Hạn chế, khuyết điểm và nguyên nhân
1. Hạn chế, khuyết điểm (theo 09 nội dung nêu trên)
2. Nguyên nhân của hạn chế, khuyết điểm
III. Trách nhiệm của tập thể, cá nhân
Về những hạn chế, khuyết điểm trong thực hiện nhiệm vụ chính trị; nguyên tắc tập
trung dân chủ; các quy định, quy chế làm việc; công tác tổ chức, cán bộ; đổi mới phương
thức lãnh đạo; các biện pháp đấu tranh phòng, chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực; kết
quả xử lý sai phạm đối với tập thể, cá nhân ...
IV. Phương hướng, biện pháp khắc phục hạn chế, khuyết điểm
V. Nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm năm …
VI. Đề nghị mức xếp loại chất lượng
□ Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
□ Hoàn thành tốt nhiệm vụ
□ Hoàn thành nhiệm vụ
□ Không hoàn thành nhiệm vụ
T/M TẬP THỂ LÃNH ĐẠO, QUẢN LÝ
ghi rõ họ tên và đóng dấu)
* Hồ sơ đối với tập thể
(1) Báo cáo kiểm điểm tập thể.
(2) Văn bản gợi ý kiểm điểm (nếu có);

(Ký,
Phụ lục 1.

8

(3) Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ và đánh giá, xếp loại đảng bộ, chi bộ;
(4) Văn bản tham gia góp ý đánh giá, xếp loại của các tổ chức, tập thể, cá nhân có liên
quan (nếu có);
(5) Hồ sơ giải quyết khiếu nại về kết quả đánh giá, xếp loại (nếu có);
(6) Tờ trình đề nghị khen thưởng (nếu có); Báo cáo thành tích kèm theo (nếu có)
(7) Các văn bản khác (nếu có).
Hồ sơ gửi về cơ quan được phân công thẩm định và cấp có thẩm quyền xem xét,
quyết định đánh giá, xếp loại sau 03 ngày kết thúc kiểm điểm.
* Hồ sơ đối với cá nhân
(1) Bản kiểm điểm cá nhân (theo mẫu, được chi bộ, cấp ủy, cơ quan, đơn vị …
nhận xét, đánh giá, xếp loại, ký, đóng dấu xác nhận);
(2) Phiếu bổ sung hồ sơ đảng viên;
(3) Bản nhận xét của cấp ủy nơi cư trú;
(4) Bản kê khai tài sản (đối với cán bộ lãnh đạo, quản lý và các đối tượng khác
theo quy định);
(5) Bản nhận xét đánh giá cán bộ, công chức, viên chức,… (nếu có);
(6) Văn bản gợi ý kiểm điểm (nếu có);
(7) Các văn bản khác (nếu có).
Hồ sơ đảng viên gửi về chi bộ trước 02 ngày tổ chức kiểm điểm; đối với cán bộ,
công chức, viên chức … là lãnh đạo, quản lý theo từng cấp gửi về cấp trên trực tiếp sau
03 ngày kết thúc kiểm điểm, đánh giá, xếp loại.

Phụ lục 2
ĐẢNG BỘ…….
ĐẢNG BỘ, CHI BỘ…

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
………. ngày .... tháng .... năm ……
PHIẾU BIỂU QUYẾT
Đánh giá, xếp loại chất lượng Đảng viên
Năm...........

9

Ý kiến đánh giá, xếp loại
Stt

Họ và tên đảng viên

Hoàn thành Hoàn
Hoàn
xuất sắc thành tốt thành
nhiệm vụ nhiệm vụ nhiệm vụ

1
2
3

Không
hoàn Ghi
thành chú
nhiệm
vụ

TC
Đánh dấu (X) vào 1 trong 4 cột tương ứng
ĐẢNG BỘ…….
ĐẢNG BỘ, CHI BỘ…
……

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
………. ngày .... tháng .... năm
PHIẾU BIỂU QUYẾT
Đánh giá, xếp loại chất lượng tập thể
Năm...........
Ý kiến đánh giá, xếp loại

Stt

Tập thể

Hoàn thành Hoàn
Hoàn
xuất sắc thành tốt thành
nhiệm vụ nhiệm vụ nhiệm vụ

1
2
3

Không
hoàn Ghi
thành chú
nhiệm
vụ

Đánh dấu (X) vào 1 trong 4 cột tương ứng
ĐẢNG BỘ ………………
CHI BỘ…………………..
*

Phụ lục 3
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
……… , ngày….tháng....... năm 20…

10

PHIẾU XIN Ý KIẾN
Chi ủy (Chi bộ) nơi cư trú

Kính gửi:

- …………………………………………………….
- ……………………………………………………

Thực hiện Quy định số 213-QĐ/TW, ngày 02 tháng 01 năm 2020 của Bộ Chính trị
về trách nhiệm của đảng viên đang công tác thường xuyên giữ mối liên hệ với tổ chức
đảng và nhân dân nơi cư trú.
Đảng ủy/chi bộ...........................trân trọng đề nghị Chi ủy(Chi bộ) nhận xét về
đảng viên đối với đồng chí:………......................., hiện đang công tác tại:……………,
chức vụ:……………………… (theo mẫu gửi kèm).
Trân trọng cảm ơn !

T/M ĐẢNG UỶ (CHI ỦY, CHI BỘ)
BÍ THƯ

11

ĐẢNG ỦY XÃ,THỊ TRẤN……….
CHI BỘ………………………………..
*

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

…….., ngày….. tháng…… năm 20…
PHIẾU NHẬN XÉT
đảng viên đang công tác thường xuyên giữ mối liên hệ
với tổ chức đảng và nhân dân nơi cư trú
Chi ủy1 sau khi họp với ban công tác mặt trận thôn, tổ dân phố thống nhất nhận xét
về đảng viên...................................................................................như sau:
1. Nêu gương về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống và phát huy vai trò tiền
phong, gương mẫu của người cán bộ, đảng viên trước nhân dân nơi cư trú.
Nêu gương tốt 
Nêu gương 
Chưa nêu gương 
2. Gương mẫu thực hiện nghĩa vụ công dân; tuyên truyền, vận động gia đình và
nhân dân trên địa bàn dân cư thực hiện các chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách,
pháp luật của Nhà nước và các quy định của địa phương nơi cư trú. Tham gia và vận
động gia đình tham gia các cuộc vận động, các phong trào thi đua do địa phương phát
động.
Gương mẫu đi đầu 
Gương mẫu 
Chưa gương mẫu 
3. Tham gia đầy đủ, nghiêm túc các cuộc họp định kỳ và tích cực tham gia các
cuộc họp khác do cấp ủy nơi cư trú triệu tập; tham gia các cuộc họp của nhân dân nơi cư
trú.
Tham gia đầy đủ 
Tham gia chưa đầy đủ  Không tham gia 
4. Thường xuyên giữ mối liên hệ với chi ủy, trưởng thôn, bản, tổ trưởng tổ dân
phố, ban công tác mặt trận nơi cư trú để nắm bắt tình hình nhân dân; phản ánh những ý
kiến của nhân dân tới cơ quan có thẩm quyền. Tích cực tham gia góp ý kiến với chi ủy,
chi bộ, đảng ủy cơ sở nơi cư trú về các công việc chung của địa phương, nhất là những
vấn đề bức xúc ở thôn, bản, tổ dân phố.
Thường xuyên, tích cực 
Thường xuyên  Chưa thường xuyên 
5. Tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia góp ý xây dựng Đảng, xây dựng
chính quyền ở cơ sở; giám sát cán bộ, đảng viên trong việc tu dưỡng, rèn luyện đạo đức,
lối sống và thực hiện trách nhiệm nêu gương. Vận động gia đình và nhân dân xây dựng
mối quan hệ gắn bó đoàn kết, xây dựng đời sống văn hóa ở khu dân cư.
Rất tích cực 
Tích cực 
Chưa tích cực 
6. Đề nghị cấp ủy cơ sở nơi đảng viên công tác biểu dương hoặc xem xét xử lý
theo quy định đối với đảng viên chưa thực hiện tôt.
Biểu dương 
Không đề nghị 
Xem xét xử lý 
7. Nhận xét khác ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA ĐẢNG ỦY
XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)
1

Hoặc bí thư chi bộ (nơi không có chi ủy)

T/M CHI BỘ
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)

12