PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC - CHỐNG MÙ CHỮ

Phường/Xã (1): _____Tân Bình__________

Số phiếu (5):_________________________________

KP/Thôn/Ấp (2):____________ Tổ:_______

Diện cư trú (6):

Địa chỉ (3):______________________
S
T
T

HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước)

Họ và tên chủ hộ (4):__________________________________________________________

TÊN LỚP ĐANG HỌC
(Theo năm học)

(8)

(9)

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

1 Ngày sinh:

ĐT:

Nữ:
Diện ƯT:

2 Ngày sinh:

ĐT:

Nữ:
Diện ƯT:

3 Ngày sinh:

ĐT:

KT:

Nữ:
Diện ƯT:

4 Ngày sinh:

ĐT:

KT:

KT:

Nữ:
Diện ƯT:

KT:

q

q

q

q

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

20

-20

5 Ngày sinh:

ĐT:

Nữ:
Diện ƯT:

Cha, mẹ:

Họ, tên

Cán bộ, nhân viên điều tra 1
Cán bộ, nhân viên điều tra 2
Trưởng thôn, bản, tổ dân phố
Chủ hộ gia đình

KT:

q

Thông tin Tốt nghiệp
(Hoàn thành)

TÊN TRƯỜNG - HUYỆN
ĐANG HỌC
(Tương ứng với từng năm
học)

Cấp học

Bổ túc

Năm

Bậc

Năm

Lớp

Năm

Lớp

Năm

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

...../….. Năm 20…... ……/……/ Năm 20…...

MN ->THPT

……/……/ Năm 20......

Học xong

Điện thoại (7):_______________________________

Bỏ học

Mù chữ

TN nghề

……/……/ Năm 20......

q KT1 q KT3

CN

XMC

Tái
MC

('20) (21)

(22)

Học

XMC

……/……/ Năm 20......

Chuyển
Khuyết
đến,
Tật
chuyển đi,
chết
(23)

(24)

Ghi chú

(25)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày …… tháng …… năm 20……