PHÒNG GD & ĐT QUỲNH LƯU
TRƯỜNG TH QUỲNH CHÂU A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

BIÊN BẢN TỰ KIỂM TRA
(An toàn về phòng cháy và chữa cháy)
Vào lúc … giờ … ngày … tháng … năm … tại ……….…………………….
Chúng tôi gồm :
1. Ông

(Bà): Nguyễn Thị Thao; Chức vụ: Đội trưởng, phụ trách PCCC

2. Ông

(Bà): Phan Văn Lân; Chức vụ: Thư ký- phụ trách PCCC Đã tiến hành tự
kiểm tra: công tác an toàn PCCC tại Trường TH Quỳnh Châu A
Tình hình và kết quả kiểm tra như sau:
1. Hồ sơ theo dõi quản lý hoạt động phòng cháy chữa cháy: (kiểm tra theo

Mục I, Điều 3 của Thông tư 66/2014/TT-BCA ngày 16/12/2014).
-

Nội quy PCCC.
Bảo hiểm cháy nổ.
Giấy Chứng Nhận Thẩm Duyệt Thiết Kế Về Phòng Cháy và Chữa Cháy,
số …/TD-PCCC ngày …/…/…..
Quyết Định Thành Lập Đội Phòng Cháy và Chữa Cháy Cơ Sở.
Hồ Sơ Phương Án Chữa Cháy Của Cơ Sở.
Biên Bản Tự Kiểm Tra An Toàn Phòng Cháy và Chữa Cháy.

2. Kiểm tra hệ thống điện và việc sử dụng điện:

Hệ thống điện ……………………………………………………………......
- Việc sử dụng điện …………………………………………………………...
3. Kiểm tra lối và đường thoát nạn:
- Lối và đường thoát nạn ……………………………………………………...
- Biển báo lối thoát nạn, hướng thoát nạn …………………………………….
4. Việc sử dụng nguồn lửa, nguồn nhiệt:
- Việc sử dụng nguồn lửa, nguồn nhiệt ……………………………………….
5. Việc sắp xếp bố trí vật tư hàng hóa, giải pháp ngăn cháy, chống cháy lan:
-

Việc sắp xếp bố trí vật tư hàng hóa, giải pháp ngăn cháy, chống cháy lan
………………………………………………………………………………
6. Việc chấp hành các nội quy, quy định về PCCC của CB CNV:
-

-

Việc chấp hành các nội quy, quy định về PCCC của CB CNV
……………………………………………………………………………….

7. Tình trạng hoạt động của hệ thống PCCC:

Hệ thống báo cháy tự động…………………………………………………..
- Hệ thống chữa cháy bằng nước, khí…………………………………………
- Các bình chữa cháy tại chỗ .………………………………............................
- Các phương tiện, dụng cụ chữa cháy, cứu nạn cứu hộ khác ………….……..
8. Các nội dung khác:
- ………………………………………………………………………………
-

Đề xuất, kiến nghị với lãnh đạo về khắc phục, sữa chữa các thiếu sót, tồn tại và dự
kiến thời gian thực hiện: Chưa có đề xuất, kiến nghị.
Biên bản lập xong hồi … giờ … phút cùng ngày, gồm …. trang.
ĐỘI TRƯỞNG PCCC CƠ SỞ

Nguyễn Thị Thao

NGƯỜI KIỂM TRA

Phan Văn Lân