PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC - CHỐNG MÙ CHỮ

Phường/Xã (1): _____Tân Bình__________

Số phiếu (5):_________________________________

KP/Thôn/Ấp (2):____________ Tổ:_______

Diện cư trú (6):

Địa chỉ (3):______________________
S
T
T

HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước)

Họ và tên chủ hộ (4):__________________________________________________________

TÊN LỚP ĐANG HỌC
(Theo năm học)

(8)

(9)

Họ tên:

20

-20

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

Cha, mẹ:

20

-20

Họ tên:

20

-20

QH với chủ hộ:

20

-20

20

-20

20

-20

20

-20

QH với chủ hộ:
1 Ngày sinh:

ĐT:

Nữ:
Diện ƯT:

2 Ngày sinh:

ĐT:

Nữ:
Diện ƯT:

3 Ngày sinh:

ĐT:

4 Ngày sinh:

ĐT:

5 Ngày sinh:

ĐT:

Diện ƯT:

Họ, tên

Cán bộ, nhân viên điều tra 1
Cán bộ, nhân viên điều tra 2
Trưởng thôn, bản, tổ dân phố
Chủ hộ gia đình

q

KT:

Nữ:

Cha, mẹ:

q

KT:

Nữ:
Diện ƯT:

q

KT:

Nữ:
Diện ƯT:

q

KT:

KT:

q

TÊN TRƯỜNG - HUYỆN
ĐANG HỌC
(Tương ứng với từng năm
học)
(10)

...../….. Năm 20…... ……/……/ Năm 20…...

Thông tin Tốt nghiệp
(Hoàn thành)
MN ->THPT
TN nghề
Cấp học
(11)

Bổ túc
(12)

……/……/ Năm 20......

Năm
(13)

Học xong

Bỏ học

Bậc

Năm

Lớp

Năm

Lớp

Năm

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

……/……/ Năm 20......

q KT1 q KT3

Điện thoại (7):_______________________________
Mù chữ
Học

CN

XMC

XMC

Tái
MC

('20)

(21)

(22)

……/……/ Năm 20......

Chuyển
Khuyết
đến,
Tật
chuyển đi,
chết
(23)

(24)

Ghi chú

(25)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày …… tháng …… năm 20……