MẪU ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 18/TT-BKHCN ngày 01 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi1: ……………………………………………..

Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
Số TT Họ và tên

Ngày
Nơi công tác Chức danh
Trình độ
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc
tháng (hoặc nơi thường
chuyên môn
tạo ra sáng kiến
năm sinh
trú)
(ghi rõ đối với từng đồng tác
giả, nếu có)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến2:

...............................................................................................................................................
- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến)3:
...............................................................................................................................................
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến4:
...............................................................................................................................................
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử, (ghi ngày nào sớm hơn)
...............................................................................................................................................
- Mô tả bản chất của sáng kiến5:
...............................................................................................................................................
- Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):
...............................................................................................................................................
- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
...............................................................................................................................................
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả6:
...............................................................................................................................................
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã
tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có)7:
...............................................................................................................................................

Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu
có):
Số
TT

Họ và tên

Ngày tháng
năm sinh

Nơi công
tác(hoặc nơi
thường trú)

Chức
danh

Trình độ
chuyên môn

Nội dung công việc
hỗ trợ

 

 

 

 

 

 

 

Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
 
 

….., ngày ... tháng... năm …..
Người nộp đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

 

1 Tên cơ sở được yêu cầu công nhận sáng kiến.
2 Tên của sáng kiến.
3 Tên và địa chỉ của chủ đầu tư tạo ra sáng kiến
4 Điện tử, viễn thông, tự động hóa, công nghệ thông tin
Nông lâm ngư nghiệp và môi trường
Cơ khí, xây dựng, giao thông vận tải
Dịch vụ (ngân hàng, du lịch, giáo dục, y tế...)
Khác..
Cần nêu rõ các nội dung theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 5 của Thông tư số
18/2013/BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.
6 Đánh giá lợi ích thu được theo hướng dẫn quy định tại điểm g khoản 1 Điều 5 của Thông tư số
18/2013/BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.
7 Đánh giá lợi ích thu được theo hướng dẫn quy định tại điểm g khoản 1 Điều 5 của Thông tư số
18/2013/BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.