ỦY BAN NHÂN DÂN (xã, phường, thị trấn)…
HỘI KHUYẾN HỌC…..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………………, ngày …. tháng …. năm 202..

BẢN TỰ KÊ KHAI, XÁC ĐỊNH MINH CHỨNG, ĐÁNH GIÁ, CHO ĐIỂM
theo các tiêu chí, chỉ số đánh giá “Công dân học tập”
Họ và tên:……………………………………Năm sinh:……..……Nam, nữ:…..………Dân tộc:……..….... Tôn giáo:
………………….
Điện thoại:………….……, email:…………………………, Số CCCD:……………………, Nghề nghiệp:
………………………………
Trình độ văn hóa, chuyên môn, nghiệp vụ:
………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cơ quan, hoặc nơi ở:
…………………………………………………………………………………………………………………;
(Lưu ý: Nghiên cứu kỹ các chỉ số, tự đánh giá bản thân theo mức độ đạt được của các minh chứng; nếu có văn bằng, chứng chỉ, giấy tờ xác
nhận công việc... thì sao nộp cùng; chỉ cho điểm vào 1 trong 4 ô tương ứng theo đánh giá mức độ hoàn thành của cá nhân).
Dưới đây là 10 Chỉ số khung dành cho tất cả mọi người nhằm hỗ trợ cách đánh giá, cho điểm… tùy mức độ tham gia, đạt được của bản
thân (theo 4 mức độ từ không đến có, từ biết đến hiểu và làm được, từ chưa biết đến thành thạo). Khi đánh giá, cá nhân so sánh kỹ với
Bảng tiêu chí dành riêng cho từng nhóm người lao động để tự cho điểm bản thân sao cho phù hợp (tạm thời theo 3 nhóm: Nông dân, Công
nhân, Trí thức);

CÁ NHÂN TỰ ĐÁNH GIÁ THEO 4 MỨC
Tiêu chí

I
Năng lực tự
học, học tập

Chỉ số đánh giá theo minh chứng / Mức độ hoàn thành
tiêu chí CDHT (chưa đạt, đang phấn đấu, đạt, xuất sắc)
1. Đọc sách báo, cập nhật những thông tin và tri thức trên tivi, máy
tính, điện thoại di động…(10 điểm)
- Không đọc sách, báo; không theo dõi cập nhật tin tức…; không biết sử
dụng các thiết bị thông minh; chỉ xem thời sự, tin tức trên tivi nhưng
không thường xuyên – Mức 1

MỨC 1
Chưa đạt:
không làm,
không biết,
biết ít
0-4 điểm

MỨC 2
Đang phấn
đấu: có biết,
có làm, làm
được ít
5-6 điểm

MỨC 3
Đạt: có biết
có làm đều,
khá thành
thạo
7-8 điểm

MỨC 4
Xuất sắc:
vận dụng vào
công việc và
sáng tạo
9-10 điểm

suốt đời
(tổng số 40
điểm)

- Có đọc 1 cuốn sách/năm; có theo dõi tin tức trên tivi, báo, tạp chí;
không biết sử dụng các chức năng của điện thoại thông minh… - Mức 2
- Đọc 2 cuốn sách/năm; theo dõi hàng ngày tin tức trên tivi, báo, tạp
chí; biết xem thông tin trên điện thoại thông minh… - Mức 3
- Đọc từ 3 cuốn sách/năm trở lên; sử dụng thành thạo máy tính, điện
thoại thông minh, áp dụng vào công việc hàng ngày… Mức 4
2. Xây dựng kế hoạch học tập (KHHT) theo các chương trình phục
vụ yêu cầu công việc tại TTHTCĐ, hoặc do nhà nước, cơ quan, tổ
chức, đơn vị hay đoàn thể quy định … (10 điểm)
- Không có KHHT nhưng thỉnh thoảng có tham gia khóa học... – mức 1;
- Có xây dựng KHHT ngắn hạn và theo khóa học 3,6,9 tháng – mức 2;
- Có KHHT ngắn hạn hoặc dài hạn (1 năm trở lên) và cơ bản hoàn
thành việc học tập theo KH đã định – mức 3;
- Có đủ KHHT ngắn hạn, dài hạn và hoàn thành tốt, vượt mức – mức 4
3. Sắp xếp hợp lý các công việc để có thời gian tham gia các hoạt
động chung ở cộng đồng, tại nhà văn hóa, câu lạc bộ, thư viện..., các
hội thảo, hội nghị… (10 điểm)
- Không sắp xếp, thỉnh thoảng mới tham gia hoạt động ở cộng đồng –
mức 1; - Có sắp xếp, có thời gian biểu trong ngày… và tham gia tương
đối đầy đủ – mức 2
- Có sắp xếp, có thời gian biểu và tham gia đầy đủ các hoạt động tại
cộng đồng, nhà văn hóa, CLB, thư viện, các hội nghị, hội thảo,… –
mức 3
- Thực hiện tốt thời gian biểu đã xây dựng, tích cực và gương mẫu tham
gia các hoạt động cộng đồng… – mức 4.
4. Động viên, tạo điều kiện cho người thân trong gia đình và cho
đồng nghiệp học tập thường xuyên… (10 điểm)
- Có quan tâm nhưng không tạo điều kiện…– mức 1
- Có quan tâm, có tạo điều kiện nhưng chưa tích cực động viên, kiểm tra
việc thực hiện của các thành viên… – mức 2
- Tạo điều kiện, động viên được toàn thể thành viên gia đình (hoặc đồng
nghiệp) cùng tham gia học tập, bám sát theo KH đã định… – mức 3
- Có chương trình, KH được toàn thể thành viên gia đình (hoặc đồng
nghiệp) hưởng ứng, cùng tham gia tích cực, học tập thường xuyên,…
(nếu có văn bằng, chứng chỉ thì nộp làm minh chứng) – mức 4
5. Sử dụng công nghệ thông tin, đáp ứng yêu cầu công việc và cuộc
sống… (10 điểm)

II
Năng lực sử
dụng công cụ
học tập, làm
việc (tổng số
40 điểm)

- Cá nhân hoặc trong gia đình có các thiết bị máy vi tính, laptop, điện
thoại di động hoặc thiết bị khác…, nhưng chỉ biết sử dụng điện thoại di
động để gọi, nhắn tin – mức 1
- Biết sử dụng máy vi tính, điện thoại di động trong cuộc sống hàng
ngày… – mức 2
- Biết sử dụng các thiết bị công nghệ, áp dụng trong xử lý công việc
hàng ngày (cá nhân hay cơ quan) một cách hiệu quả… – mức 3
- Sử dụng thành thạo các thiết bị công nghệ vào xử lý hiệu quả công
việc hàng ngày,… hoặc có Chứng chỉ ứng dụng CNTT cơ bản (theo
quy định)… – mức 4
6. Sử dụng ngoại ngữ (NN) theo yêu cầu công việc và vị trí đảm
nhận… (10 điểm)
- Không biết ngoại ngữ gì hoặc chỉ biết chào, hỏi và không sử dụng
thường xuyên… – mức 1
- Có biết một số câu thông dụng, hay tiếng dân tộc thiểu số, đọc được
chỉ dẫn trên các sản phẩm nước ngoài… nhưng chưa đáp ứng được yêu
cầu công việc – mức 2
- Có thể sử dụng NN, hoặc tiếng dân tộc thiểu số theo đúng yêu cầu
công việc, theo vị trí đảm nhận (quy định chung)… – mức 3
- Có thể sử dụng thành thạo NN, hoặc tiếng dân tộc thiểu số theo đúng
yêu cầu công việc, theo vị trí đảm nhận (quy định chung)… và có Chứng
chỉ ngoại ngữ bậc 3 (hoặc B1) trở lên… – mức 4
7. Biết tính toán, sắp xếp để công việc đang làm luôn được cải tiến,
sáng tạo, đạt chất lượng và hiệu quả cao, đóng góp nhiều cho xã
hội… (10 điểm)
- Chỉ biết làm việc theo phân công, làm thuê, không có khả năng làm
việc độc lập, năng xuất lao động thấp, đã cố gắng nhưng bản thân và
gia đình vẫn thuộc hộ nghèo – mức 1
- Đã tham gia làm việc theo tổ, nhóm không sáng tạo, năng suất lao
động thấp… gia đình và bản thân đã thoát nghèo; phân loại LĐ ở mức
hoàn thành nhiệm vụ nhưng còn hạn chế về năng lực… – mức 2
- Biết tính toán, sắp xếp hợp lý để công việc hàng ngày (được giao) luôn
hoàn thành đúng hạn, có chất lượng, đúng với tiến độ, kế hoạch (KH đã
đề ra, đã định) … (đạt lao động tốt, LĐTT) – mức 3
- Biết tính toán, sắp xếp hợp lý để luôn chủ động trong công việc, có
sáng kiến cải tiến trong công việc được công nhận, có đóng góp nhiều
cho xã hội, cộng đồng; Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao… –

III
Năng lực xây
dựng và thực
hiện các mối
quan hệ xã
hội (tổng số
20 điểm)

mức 4
8. Có tư duy biện chứng và tư duy phản biện trong công việc, trong
sản xuất, kinh doanh, dịch vụ, hoạt động xã hội… (10 điểm)
Cách đánh giá, cho điểm ở đây có thể áp dụng theo các mức:
- Không có ý tưởng mới; đã có ý kiến đóng góp vào công việc chung
nhưng chưa thuyết phục… – mức 1
- Có một số ý tưởng, suy nghĩ để giải quyết vấn đề, có đóng góp vào
hoạt động chung của đơn vị… nhưng chưa đem lại hiệu quả cụ thể trong
công việc, cuộc sống – mức 2
- Có ý tưởng tốt trong công việc, cuộc sống, bản thân tích cực nhưng
chưa đủ sức thuyết phục người khác làm theo… – mức 3
- Có ý tưởng tốt, tư duy mạch lạc trong công việc, cuộc sống, có khả
năng thuyết phục, lôi cuốn người khác hiểu, làm theo…– mức 4
9. Xây dựng các mối quan hệ thân thiện với mọi người, điều hòa để
tránh xung đột. Có trách nhiệm với gia đình và xã hội. Tuân thủ
pháp luật tốt… (10 điểm)
- Có cuộc sống khép kín, ngại va chạm, ít hòa đồng với mọi người, thiếu
trách nhiệm với gia đình, cộng đồng… – mức 1
- Có ý thức tu dưỡng, rèn luyện bản thân, không vi phạm pháp luật…
nhưng ngại va chạm, ít quan tâm, hoặc ít tham gia các hoạt động xã hội
do địa phương, cơ quan, đơn vị tổ chức…– mức 2
- Tuân thủ pháp luật, sống thân thiện, mật thiết, hòa đồng với mọi
người, gia đình đoàn kết hòa thuận; tham gia đầy đủ các hoạt động xã
hội và đoàn thể do địa phương, cơ quan, đơn vị tổ chức… – mức 3
- Sống thân thiện, nhận thức rõ trách nhiệm bản thân, luôn rèn luyện tu
dưỡng về lối sống, phẩm chất đạo đức, đặc biệt là tích cực tham gia xây
dựng cơ quan, đơn vị, gia đình, cộng đồng thành tập thể đoàn kết, quan
tâm chia sẻ lẫn nhau. Luôn tuân thủ các nội quy, quy chế cơ quan, đơn
vị, cộng đồng. Chấp hành tốt pháp luật hiện hành… là thành viên của
gia đình học tập và gia đình văn hóa… – mức 4
10. Hợp tác, chia sẻ trong lao động và hoạt động xã hội. Tôn trọng
bình đẳng giới và sự đa dạng văn hóa. Có ý thức bảo vệ môi
trường… (10 điểm)
- Không biết làm việc nhóm, ít hợp tác, chia sẻ thông tin, chưa tôn trọng
bình đẳng giới và sự đa dạng văn hóa, chưa có ý thức bảo vệ môi
trường… – mức 1
- Có hợp tác, chia sẻ thông tin; ít tham gia hoạt động xã hội, từ thiện; ít

quan tâm đến/hoặc không biết rõ quy định về bình đẳng giới; có ý thức
bảo vệ môi trường nhưng không tham gia các hoạt động bảo vệ môi
trường… – mức 2
- Sẵn sàng hợp tác, làm việc nhóm, chia sẻ kinh nghiệm, hỗ trợ người
khác trong công việc; Luôn tôn trọng bình đẳng giới và sự đa dạng văn
hóa; có ý thức bảo vệ môi trường, trồng cây xanh; tích cực tham gia
công tác xã hội, từ thiện … – mức 3
- Ngoài những phẩm chất, năng lực như mức 3, cá nhân gương mẫu
thức đẩy bình đẳng giới trong gia đình, cộng đồng, cơ quan, đơn vị,
gương mẫu tham gia các phong trào làm cho môi trường xanh, sạch,
đẹp; tích cực tham gia công tác xã hội, từ thiện… – mức 4

Cá nhân cộng tổng điểm tự đánh giá (cả 4 cột)=
Cơ quan, tổ chức cho điểm =
Chú giải:
Chỉ số 1: được hiểu là có đọc sách, báo,… hàng ngày có theo dõi tivi, cập nhật những thông tin và tri thức trên sách báo, các
phương tiện truyền thông...; hoặc có máy tính nối mạng và biết sử dụng máy tính… ; hoặc biết sử dụng các chức năng của điện
thoại di động thông minh…
Chỉ số 2: - Việc lập kế hoạch học tập đối với cá nhân là lao động tự do, hay là lao động trong cơ quan, tổ chức, đơn vị… là bình
đẳng như nhau. (Nộp KHHT để làm minh chứng). - Điểm khuyến khích: Đối với những người tuy không xây dựng KHHT, nhưng
vẫn thực hiện, tham gia học tập theo từng khóa cụ thể và có kết quả thì vẫn được đánh giá ở mức 2 đến mức 3.
Chỉ số 6: Ngoại ngữ hoặc tiếng dân tộc thiểu số đều được cho điểm như nhau; + Nếu công việc đang làm và vị trí công tác đang
đảm nhiệm cần phải có ngoại ngữ mà cá nhân không biết ngoại ngữ thì không cho điểm và coi như bị điểm liệt (dưới 5);+ Nếu
công việc đang làm và vị trí công tác đang đảm nhiệm chưa cần đến ngoại ngữ và cá nhân chưa biết ngoại ngữ nhưng vẫn có tinh
thần học hỏi, ham hiểu biết, mong muốn và quyết tâm sẽ bố trí thời gian để học ngoại ngữ thì khi xếp loại được xem xét, không
coi là bị điểm liệt…; + Khung năng lực ngoại ngữ của Việt Nam được đánh giá theo 6 bậc. (nộp Chứng chỉ ngoại ngữ để làm
minh chứng – nếu có).
Chỉ số 10: Đây là phẩm chất công dân thế kỷ XXI, của một thế giới phát triển, hội nhập, (tiếp cận những kỹ năng quan trọng của
công dân toàn cầu); Vì thế cách xác định minh chứng, cho điểm chỉ số này dựa trên cơ sở nhận thức và hành động cá nhân trong
các lĩnh vực hoạt động đã nêu.
Lưu ý thêm:

- Những người tự nguyện tham gia xây dựng mô hình CDHT sẽ đăng ký theo mẫu (do Hội Khuyến học cơ sở quy định);
- Đánh giá “Công dân học tập” bằng hình thức cho điểm;
- Mỗi chỉ số đánh giá cho điểm từ 1 đến 10, tổng điểm tối đa của 10 chỉ số sẽ là 100;
- Những người đạt từ 80 điểm trở lên, trong đó không có chỉ số nào đạt điểm dưới 5 được công nhận là “Công dân học tập”;
những người đạt danh hiệu CDHT 5 năm liền được ghi nhận là CDHT tiêu biểu xuất sắc;
- Cá nhân tự kê khai, thu thập minh chứng, gửi hồ sơ (Bản tự kê khai, kèm theo bản sao “Photocopy” các loại văn bằng, chứng
chỉ, bằng khen, giấy khen, giấy chứng nhận các danh hiệu, ý tưởng sáng tạo, đề tài được áp dụng, bằng sáng chế, KH học tập, thời
gian biểu … - nếu có - để làm minh chứng) cho Hội Khuyến học cơ sở (ở địa phương) xem xét, trình cấp có thẩm quyền công
nhận danh hiệu CDHT;
- UBND cấp xã công nhận danh hiệu CDHT cho cá nhân thuộc gia đình, dòng họ, cộng đồng, đơn vị cấp xã quản lý;
- Các cá nhân đạt danh hiệu CDHT thuộc các cơ quan, đơn vị, ban, ngành, đoàn thể, lực lượng vũ trang... do Thủ trưởng cơ quan
công nhận; báo cáo Hội Khuyến học cấp trên trực tiếp nơi đơn vị đó đăng ký sinh hoạt (trực thuộc) để tổng hợp, xác nhận;
Trên cơ sở hướng dẫn này, Hội Khuyến học các tỉnh/thành phố nghiên cứu, xây dựng biểu mẫu chi tiết để áp dụng vào địa
phương mình cho phù hợp; kiểm tra và thực hiện các bước triển khai thực hiện Quyết định 677/QĐ-TTg theo Kế hoạch số.... ngày
.... của Trung ương Hội Khuyến học Việt Nam.
XÁC NHẬN CỦA HỘI KHUYẾN HỌC CƠ SỞ

CÁ NHÂN TỰ ĐÁNH GIÁ

(Chủ tịch Hội ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Tôi tự nguyện kê khai và cam đoan các nội dung ở trên là chính xác
– Yêu cầu sử dụng thông tin cá nhân của tôi đúng quy định của pháp
luật.
(Ký và ghi rõ họ tên)