UBND HUYỆN SÔNG MÃ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THCS CHIỀNG KHOONG ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC


BIÊN BẢN
(Vận động học sinh bỏ học trở lại trường)

Hôm nay, ngày tháng năm 2021, tại gia đình học sinh ………………….., hiện đang là học sinh lớp 8C, trường THCS Chiềng Khoong, con ông …………….. trú tại Bản ………….., xã Chiềng Khoong, huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La.
Giáo viên chủ nhiệm lớp 8C, bà Trần Thị Hồng Thanh đã đến tận gia đình lần thứ để vận động học sinh: …………………. đang học lớp 8C năm học 2021 – 2022 trở lại trường.
Về phía gia đình học sinh có:
TT
Họ và tên
Quan hệ với HS
1


2


3



Về phía chính quyền địa phương, có:
TT
Họ và tên
Chức vụ
1


2


Sau khi Giáo viên chủ nhiệm phân tích, tuyên truyền vận động học sinh quay lại trường.
- Gia đình đi đến quyết định:



Lý do:



- Ý kiến của học sinh:



Biên bản đã được đọc cho toàn thể những người tham gia trong buổi vận động cùng nghe và ký tên.

ĐẠI DIỆN GĐ HS HỌC SINH GVCN LỚP 8C
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)



ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)