1
Phụ lục I
DANH MỤC BIỂU MẪU
Đề xuất đặt hàng nhiệm vụ khoa học và công nghệ
(Kèm theo Thông tư số 09/2024/TT-BKHCN ngày 27 tháng 12 năm 2024
của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
T
T

Ký hiệu

Tên biểu mẫu

1

I.01-ĐXNV.ĐT

Phiếu đề xuất đề tài khoa học và công nghệ

2

I.02-ĐXNV.DA

Phiếu đề xuất dự án khoa học và công nghệ/ dự
án sản xuất thử nghiệm

3

I.03-ĐXNV.ĐA

Phiếu đề xuất đề án khoa học

4

I.04-THĐX

Bảng tổng hợp danh mục các đề xuất nhiệm vụ
khoa học và công nghệ

5

I.05-KQ.TCTT

Kết quả tra cứu thông tin về các nhiệm vụ khoa
học và công nghệ có liên quan đến đề xuất

2
Mẫu I.01-ĐXNV.ĐT
09/2024/TT-BKHCN
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày… tháng… năm 20....

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ1
(Dùng cho Đề tài khoa học và công nghệ)

1. Tên nhiệm vụ:
2. Loại hình nhiệm vụ:
3. Căn cứ đề xuất nhiệm vụ:
4. Tính cấp thiết của nhiệm vụ:
5. Mục tiêu:
6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:
7. Dự kiến các kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:
8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:
9. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:
10. Danh mục tài liệu tham khảo:
11. Thông tin liên hệ:
Tên tổ chức, cá nhân...............................................................................................
Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:.......................................
Điện thoại:.... ..........................................................................................................
Email......... ..............................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................................
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ XUẤT
(Họ, tên và chữ ký - đóng dấu đối với tổ chức)

1

Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

3
Mẫu I.02-ĐXNV.DA
09/2024/TT-BKHCN
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày… tháng… năm 20....

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ2
(Dùng cho Dự án KH&CN/ Dự án sản xuất thử nghiệm)

1. Tên nhiệm vụ:
2. Loại hình nhiệm vụ:
3. Căn cứ đề xuất nhiệm vụ:
4. Tính cấp thiết của nhiệm vụ:
5. Mục tiêu:
6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:
7. Dự kiến các kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:
8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:
9. Dự kiến hiệu quả mang lại:
10. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:
11. Xuất xứ công nghệ hoặc xuất xứ hình thành:
12. Nhu cầu thị trường:
13. Khả năng huy động nguồn vốn ngoài NSNN:
14. Danh mục tài liệu tham khảo:
15.Thông tin liên hệ:
Tên tổ chức, cá nhân...............................................................................................
Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:.......................................
Điện thoại:.... ..........................................................................................................
Email......... .............................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ XUẤT
(Họ, tên và chữ ký - đóng dấu đối với tổ chức)

2

Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

4
Mẫu I.03-ĐXNV.ĐA
09/2024/TT-BKHCN
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày… tháng… năm 20....

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ3
(Dùng cho Đề án khoa học)

1. Tên nhiệm vụ:
2. Loại hình nhiệm vụ:
3. Căn cứ đề xuất:
4. Tính cấp thiết của Đề án khoa học:
5. Mục tiêu:
6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:
7. Dự kiến kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:
8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:
9. Dự kiến hiệu quả mang lại:
10. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:
11. Danh mục tài liệu tham khảo:
12. Thông tin liên hệ:
Tên tổ chức, cá nhân................................................................................................
Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:.......................................
Điện thoại:.... ..........................................................................................................
Email......... ..............................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................................

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ XUẤT
(Họ, tên và chữ ký - đóng dấu đối với tổ chức)

3

Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

5
I.04-THĐX
UBND CẤP TỈNH/ CƠ QUAN, ĐƠN
VỊ ĐƯỢC PHÂN CẤP/ ỦY QUYỀN

09/2024/TT-BKHCN
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày… tháng… năm 20....

BẢNG TỔNG HỢP DANH MỤC ĐỀ XUẤT
NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
Sau khi rà soát tính cấp thiết, tầm quan trọng và khả năng trùng lặp,
…………(tên cơ quan) tổng hợp danh mục đề xuất đặt hàng nhiệm vụ khoa học và
công nghệ cấp .... như sau:

TT

Tên
nhiệm
vụ

Định
hướng
mục tiêu

Yêu cầu
đối với
kết quả1

Dự kiến phương
án ứng dụng hoặc
sử dụng kết quả

Nguồn đề xuất nhiệm
vụ (Tên tổ chức, cá

nhân đề xuất)

Dự kiến
kinh
phí

Ghi
chú2

1
2

Ghi chú:
1) Bao gồm dự kiến yêu cầu về số lượng, chất lượng, các chỉ tiêu kinh tế - kỹ thuật, thông số
chính cần đạt của sản phẩm dự kiến tạo ra, tuỳ theo từng loại hình nhiệm vụ khoa học và
công nghệ
2) Ghi chú: Ghi rõ loại hình nhiệm vụ (Đề tài/Dự án/Dự án SXTN/ Đề án khoa học); Đối với
đề tài: Cần ghi chú rõ thuộc lĩnh vực khoa học tự nhiên, khoa học kỹ thuật và công nghệ,
khoa học y dược, khoa học nông nghiệp, khoa học xã hội và khoa học nhân văn...

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Họ, tên và chữ ký - đóng dấu đối với tổ chức)

6
Mẫu I.05-KQ.TCTT
09/2024/TT-BKHCN
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC CUNG CẤP THÔNG TIN

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày… tháng… năm 20....

KẾT QUẢ TRA CỨU THÔNG TIN
Về các nhiệm vụ khoa học và công nghệ đã và đang thực hiện
liên quan đến đề xuất

I. Thông tin về đề xuất
Tên:
Mục tiêu:
Yêu cầu các kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:
II. Kết quả tra cứu về nhiệm vụ khoa học và công nghệ có liên quan đã và
đang thực hiện liên quan đến đề xuất

Số
TT

Tên nhiệm vụ khoa
học và công nghệ

1
2
3
4
5
6
7
8
.....

...........

Năm bắt
đầu - kết
thúc

Mục tiêu

Sản phẩm, kết
quả đã (hoặc dự
kiến) đạt được

Tên tổ chức
và cá nhân
chủ trì

Thủ trưởng cơ quan cung cấp thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)