CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do –Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN VỀ ĐỊA PHƯƠNG PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xá Ea Bhôk, huyện Cư Kuin,tỉnh Dăk Lăk
Tôi tên là:…………………, Sinh ngày:……/……./……..
Số CMND:…………………., Cấp ngày: ……/……./……Nơi cấp: CA tỉnh Dăk Lăk.
HKTT: Buôn Ea Kmar, xã Ea Bhôk , huyện Cư Kuin, tỉnh Dăk Lăk.
Tôi làm đơn nay xin trình bày sự việc như sau:
Tôi có người vợ có tên là: H DUK BYĂ, Sinh ngày……/……/…….
Số CMND:…………………., Cấp ngày: ……/……./……Nơi cấp: CA tỉnh Dăk Lăk.
Hiện tại đang ở trọ và làm việc tại:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nhưng hiện tại dịch bệnh vợ của tôi đang thực hiện Chỉ thị 16 của Thủ tướng Chính phủ. Vợ của tôi hiện đã nghỉ việc từ 14 tháng 7 năm 2021, hiện tại vợ của tôi đang gặp rất nhiều khó khăn vè kinh phí sinh hoạt cũng như tiền thuê phòng trọ. Vì vậy tội có nguyện vọng muốn xin cho vợ của tôi về quê nhà tại Buôn Ea Kmar, xã Ea Bhôk, huyện Cư Kuin,tỉnh Dăk Lăk.
Nay, tôi làm đơn này kính mong chính quyền xã Ea Bhôk xác nhận cho tôi những nội dung trên là đúng để tạo điều kiện thuận lợi cho vợ của tôi được về nhà.
Khi về đến địa phương gia đình chúng tôi cam đoaan sẽ khai báo y tế và thực hiện cách ly y tế đúng theo quy định.
Tôi xin cam đoan những lời nói trên là đúng sự thật nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật, không có khiếu nại khiếu kiện gì với các cơ quan chức năng liên quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ea Bhôk, Ngày tháng năm…..
Người làm đơn

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ EA BHÔK
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………