PHỤ LỤC 4

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Tân Châu, ngày tháng năm 201…
BẢN KHAI CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG
Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp xây dựng tổ chức Công đoàn”


1. Sơ lược bản thân
- Họ và tên: ………………………………………........ Sinh ngày………………………..
- Chức vụ hiện tại:
+ Công đoàn: …...................……………………………………………………….............
+ Chuyên môn: .....................................................................................................................
+ Đơn vị công tác: ................................................................................................................
2. Quá trình tham gia hoạt động công đoàn: (Chuyên trách hoặc không chuyên trách)

TT
Chức vụ công đoàn
và đơn vị công tác
Từ ngày,
tháng, năm
Đến ngày, tháng, năm
Xác nhận của CĐCS (ký tên, đóng dấu ghi rõ họ tên)





















Đây là bản khai thời gian công tác công đoàn, tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

XÁC NHẬN CỦA CĐCS ĐỀ NGHỊ TẶNG
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI KHAI
(Ký tên, ghi rõ họ tên)



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Tân Châu, ngày tháng năm 201…
BẢN KHAI CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG
Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp xây dựng tổ chức Công đoàn”

1. Sơ lược bản thân
- Họ và tên: Lê Thị B, sinh ngày 01/01/1965
- Chức vụ hiện tại:
+ Công đoàn: Chủ tịch CĐCS Trường THCS Võ Văn Kiệt – thành phố Tây Ninh
+ Chuyên môn: Tổ trưởng tổ Toán Trường THCS Võ Văn Kiệt – thành phố Tây Ninh
+ Đơn vị công tác: Trường THCS Võ Văn Kiệt – thành phố Tây Ninh
2. Quá trình tham gia hoạt động công đoàn: Không chuyên trách

TT
Chức vụ công đoàn
và đơn vị công tác
Từ ngày,
tháng, năm
Đến ngày, tháng, năm
Xác nhận của CĐCS (ký tên, đóng dấu ghi rõ họ tên)

1
UVBCH CĐCS trường THCS Chu Văn An – thành phố Tây Ninh
01/01/1992
01/5/1995
Chủ tịch hoặc PCT CĐCS trường THCS Chu Văn An - ký tên xác nhận

2
Tổ trưởng công đoàn – Tổ Toán Trường THCS Võ Văn Kiệt – thành phố Tây Ninh
01/6/1997
01/6/1999
Không xét

3
Chủ tịch CĐCS Trường THCS Võ Văn Kiệt – thành phố Tây Ninh
01/5/2005
01/5/2015
UVBCH CĐCS THCS Võ Văn Kiệt - ký tên xác nhận


Ví dụ cách quy đổi thời gian theo hệ số 1.5
- Thời gian giữ chức vụ UVBCH CĐCS: từ 01/01/1992 đến 01/5/1995: 3 năm 4 tháng
- Thời gian giữ chức vụ Tổ trưởng công đoàn – Tổ Toán: Không xét
- Thời gian giữ chức vụ Chủ tịch CĐCS: từ 01/5/2005 đến 01/5/2015: 10 năm
Như vậy: 3 năm 4 tháng + 10 năm = 13 năm 4 tháng = 156 tháng + 4 tháng = 160 tháng
Lấy 160 tháng x 1.5 = 240 tháng = 20 năm: đủ diều kiện để xét.