CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


PHIẾU YÊU CẦU CẤP BẢN SAO VĂN BẰNG
(Dành cho trường hợp bị thất lạc, hư hỏng)
 
            Kính gửi: Ông Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo Thành phố Hồ Chí Minh
 
Tôi tên: ...................................................................... Giới tính:
Sinh ngày: ................................................................. Nơi sinh:
Dân tộc:
Đã học lớp 12 tại trường: ......................................... Quận, huyện:
Đã tốt nghiệp kỳ thi (1):
Khóa thi: ................................................................... Tại Hội đồng thi:
Số chứng minh nhân dân: ......................................... Ngày và nơi cấp:
Địa chỉ thường trú:
Điện thoại:
Số lượng bản sao xin cấp:

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày….. tháng…. năm 201…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
 





XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG
(Nếu không còn bản sao có chứng thực)
 
- Họ tên thí sinh:
- Ngày sinh: ............................................................... Nơi sinh:
- Khoá thi: ................................................................. Xếp loại tốt nghiệp:
- Hội đồng thi: ........................................................... Số báo danh:
- Số vào sổ cấp bằng: ................................................ Số hiệu:
- Cấp ngày:
Ngày…. tháng…. năm 201…
HIỆU TRƯỞNG









Lưu ý:
(1)    Ghi loại văn bằng THPT, BTTHPT, Tú tài.