Mẫu 1A- KĐĐV
ĐẢNG BỘ………… …………
Chi bộ ……… ………………

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
……,ngày ……tháng……năm ……


BẢN KIỂM ĐIỂM ĐẢNG VIÊN
Năm ………
(Kèm theo Kế hoạch số … -KH/TU ngày … tháng … năm 2017
của Ban Thường vụ Tỉnh uỷ)

Họ và tên: …………………………….........Ngày sinh …………………………
Chức vụ Đảng: ……………………..…………………………………..…………
Chức vụ chính quyền, đoàn thể:………………………………..…………………
Đơn vị công tác: …………………………………………….……………………
Chi bộ: ……………………………………………………………………………
I. Ưu điểm, kết quả công tác
1. Về tư tưởng chính trị:
2. Về phẩm chất đạo đức, lối sống:
3. Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao:
4. Về ý thức tổ chức kỷ luật:
5. Kết quả khắc phục suy thoái về tư tưởng chính trị, đạo đức, lối sống, những biểu hiện “tự diến biến”, “tự chuyển hóa”:
6. Kết quả học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh của cá nhân:
II. Khuyết điểm, Hạn chế và nguyên nhân
III. Phương hướng, biện pháp khắc phục
IV. Tự nhận mức phân loại chất lượng

NGƯỜI TỰ KIỂM ĐIỂM
(ký, ghi rõ họ tên)

Đánh giá, phân loại chất lượng đảng viên:
- Nhận xét, đánh giá của chi bộ:…………………………………..........………....
………………………………………………………..........………………………
T/M CHI ỦY
BÍ THƯ
Nhận xét, đánh giá của cấp ủy cơ sở: ………………………............…………….
……………………………………………………………………………..............……………………………………………………………………………..............

T/M CẤP ỦY CƠ SỞ
BÍ THƯ