Tên cơ quan đơn vị………………………… Mã đơn vị:…………………………………
 
Mẫu số: C70a-HD (Ban hành theo Thông tư 178/TT-ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

 
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt…… tháng…. quý….. năm ……
Số hiệu tài khoản…………………. Mở tại …………………………..
PHẦN 1: Danh sách đề nghị hưởng chế độ mới phát sinh
STT
Họ và tên
Số sổ BHXH/ Số định danh
Điều kiện tính hưởng
Số ngày thực nghỉ
Ghi chú




Tình trạng
Thời điểm
Từ ngày
Đến ngày
Tổng số


A
B
1
2
3
4
5
6
C

A
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
 
 
 
 
 
 
 

I
Bản thân ốm thường
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

II
Bản thân ốm dài ngày
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

III
Con ốm
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 

B
CHẾ ĐỘ THAI SẢN
 
 
 
 
 
 
 

I
Khám thai
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

lI
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

III
Sinh con, nuôi con nuôi
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

IV
Thực hiện các biện pháp tránh thai
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

C
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
 
 
 
 
 
 

I
Nghỉ DS sau ốm đau
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 
 
 
 

II
Nghỉ DS sau thai sản
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

III
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN
 
 
 
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 
 
 
 

…..
 
 
 
 
 
 
 
 

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
STT
Họ và tên
Số sổ BHXH/ Số định danh
Đợt giải quyết
Nội dung điều chỉnh
Lý do điều chỉnh

A
B
1
2
3
C

A
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
 
 
 
 

I.
Bản thân ốm thường
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 

….
 
 
 
 
 

II.
...
 
 
 
 

1
 
 
 
 
 

…