UBND XÃ TIÊN LƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số....../......./XN-UB
 Tiên Lương, ngày.......tháng........năm.........


GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Chủ tịch UBND xã Tiên Lương- huyện Cẩm Khê- tỉnh Phú Thọ
- Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;
- Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng kí và quản lí hộ tịch;
- Xét đề nghị của ông (bà): Nguyễn Minh Giám

XÁC NHẬN

Ông : Nguyễn Minh Giám ; Giới tính: Nam
Ngày, tháng, năm sinh: 15/12/ 1985 ; Nơi sinh: Phú Thọ
Dân tộc: Kinh ; Quốc tịch: Việt Nam
Số CMND:................................; cấp ngày:...../...../......; Nơi cấp:.............................
Nơi thường trú:.........................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại Khu 3- xã Tiên Lương- huyện Cẩm Khê- tỉnh Phú Thọ
Từ ngày........./.........../............ đến ngày........./............../..........
Tình trạng hôn nhân: Ông Nguyễn Minh Giám chưa đăng kí kết hôn với ai tại UBND xã Tiên Lương- huyện Cẩm Khê- tỉnh Phú Thọ.
Giấy này được cấp để .....................................................................................................................................................................................................................................................................

TM.UBND XÃ TIÊN LƯƠNG
CHỦ TỊCH