CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------- o0o ----------------
GIẤY ỦY QUYỀN
.
Tân Lộc Bắc , ngày 14 tháng 11 năm 2014
I. BÊN ỦY QUYỀN:
Họ tên: Bùi Thị Bán
Địa chỉ: Xã Tân Lộc Bắc,Thới Bình ,Cà mau.
Số CMND: ..................................... cấp ngày: ............................... nơi cấp: ................
Quốc tịch: Việt nam
II. BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN:
Họ tên: Phan Trường An
Địa chỉ: Xã Tân Lộc Bắc,Thới Bình ,Cà mau.
Số CMND: ..................................... cấp ngày: ............................... nơi cấp: ...................
Quốc tịch: Việt nam
III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN:
Tôi mới sinh e bé hơn một tháng tuổi,nên không đi nhận tiền bảo hiểm được.Vậy tôi ủy quyền cho chồng tôi là ông Phan Trường An đến bảo hiểm Bảo Minh để nhận tiênf được bảo hiểm.
IV. CAM KẾT
- Hai bên cam kết sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về mọi thông tin ủy
quyền ở trên.
- Mọi tranh chấp phát sinh giữa bên ủy quyền và bên được ủy quyền sẽ do hai bên tự giải
quyết.
BÊN ỦY QUYỀN BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN
((Ký, họ tên) ((Ký, họ tên)


Bùi Thị Bán Phan Trường An


XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN
.