CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI
VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG

Kính gửi:

Họ và tên người nộp thuế:
Mã số thuế (nếu có):
Số CMND/Hộ chiếu: …..…………………………...………….… Ngày cấp:
Nơi cấp:
Chỗ ở hiện nay:
Căn cứ qui định tại điểm 3.1.7 (đ), khoản 3, Mục I, Phần B Thông tư số 84/2008/TT-BTC ngày 30/9/2008 của Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành một số điều của Luật thuế TNCN và Nghị định số 100/2008/NĐ-CP ngày 8/9/2008 của Chính phủ qui định chi tiết một số điều của Luật thuế Thu nhập cá nhân về việc chính quyền xã phường xác nhận thực tế đang nuôi dưỡng người phụ thuộc là ông bà nội, ông bà ngoại, cô, dì, chú, bác, cậu ruột, anh chị em ruột, cháu ruột và các cá nhân khác để được tính giảm trừ cho người phụ thuộc.
Tôi kê khai người sau đây không nơi nương tựa, tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng:
Stt
Họ và tên
người phụ thuộc
Ngày sinh
Số CMND /Hộ chiếu
Quan hệ với người làm đơn
Địa chỉ thường trú
của người phụ thuộc

1







2







Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./.
……….…………………,ngày tháng năm 2009
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký tên)




XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
UBND…..……………………………………………………………….……………………xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) không nơi nương tựa, đang sống tại xã (phường) …………………………………………………...…… ………………………………………………….…………………………………………………………………………………..………./.
……….…………………,ngày tháng năm 2009
TM. UBND………………………….………...
(Ký tên, đóng dấu)