CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN MIỄN, GIẢM TIỂN Ở KÝ TÚC XÁ
Kính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Sư phạm Hà Nội 2;
- Phòng Công tác chính trị - Học sinh sinh viên;
- Ban Quản lý Ký túc xá sinh viên.

Tên em là:…………… .………....Lớp:………………....……Mã số SV: …………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………..................Số điện thoại:......................................................................
Hiện đang ở tại phòng: …….....................Ký túc xá:...................................của Nhà trường.
Căn cứ vào Quyết định số: 1089/QĐ-ĐHSPHN2 ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Hiệu trưởng Trường
ĐHSP Hà Nội 2. Em thuộc đối tượng (sinh viên tích vào ô dưới đây):
1. Miễn tiền ở Ký túc xá
1.1. Là người tàn tật, người bị suy giảm sức khỏe do ảnh hưởng của chất độc màu da cam.....................................

(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy chứng nhận tàn tật, suy giảm sức khỏe do ảnh hưởng của chất độc màu
da cam do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp)
1. 2. Mồ côi cả cha và mẹ, không nơi nương tựa..…………………......…........…...................................……….....
(Kèm theo bản sao công chứng: Bản sao giấy khai sinh; Bản sao giấy xác nhận mồ côi cả cha và mẹ do UBND
cấp xã cấp).
1.3. Là người dân tộc thiểu số rất ít người, ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt
khó khăn......................................................................................................................................................................
(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy khai sinh;Sổ hộ khẩu gia đình)

2. Giảm tiền ở Ký túc xá

2.1. Giảm 50%
2.1.1. Là con liệt sĩ, con thương binh hoặc người hưởng chính sách như thương binh mất sức
lao động từ 81% trở lên..........................................................................................................................................
(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy khai sinh; Giấy chứng nhận hoặc thẻ thương bệnh binh
của bố hoặc mẹ)
2.1.2. Là người dân tộc thiểu số thuộc hộ nghèo hoặc cận nghèo...............................................................................
(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy khai sinh; Giấy chứng nhận (Sổ) hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo do Ủy ban
nhân dân xã cấp hoặc xác nhận)
2.1.3. Thuộc hộ nghèo ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn ................................
(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy khai sinh; Sổ hộ khẩu gia đình; Giấy chứng nhận (Sổ) hộ nghèo
do Ủy ban nhân dân xã cấp hoặc xác nhận)
2.1.4. Sinh viên tham gia đội thanh niên xung kích ở khu nội trú hoàn thành nhiệm vụ............................................
(Xác nhận hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ trong đội Thanh niên xung kích trong học kỳ).
2.2. Giảm 30%
Là con của Cán bộ công nhân viên chức bị tai nạn lao động hoặc mắc bệnh nghề nghiệp được hưởng
trợ cấp thường xuyên …….............................................................……………..……………………...................…
(Kèm theo bản sao công chứng: Giấy khai sinh; Sổ hưởng trợ cấp hàng tháng của bố/mẹ do tổ chức bảo hiểm xã
hội cấp).

Em xin cam đoan những lời khai trên và những chứng từ kèm theo là đúng sự thật. Nếu có gì sai sót em
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

XÁC NHẬN CỦA ĐỘI TRƯỞNG

Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2022
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngô Thị Hoài

Tăng Ngọc Thanh