Mẫu giấy đề nghị trả tiền BH tai nạn (Bảo Việt)


(Tài liệu chưa được thẩm định)
Nguồn:
Người gửi: Nguyễn Thanh Quang (trang riêng)
Ngày gửi: 20h:21' 01-11-2008
Dung lượng: 222.5 KB
Số lượt tải: 212
Số lượt thích: 0 người
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM QUẢNG NGÃI
BẢO VIỆT QUẢNG NGÃI

Tôi tên là : ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ thường trú: ( Ghi rõ để tiện liên hệ)…………………………………………………….
Quan hệ với người được bảo hiểm. Là:…………….. của : ……………………………………
Thuộc đơn vị, lớp, trường :……………………………………………………………………..
Đề nghị Bảo Việt Quảng Ngãi chi trả tiền bảo hiểm theo qui định trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm số : ………cấp ngày …………. tháng ………năm…………………………….
Lý do yêu cầu : Bị tai nạn vào lúc ……….giờ…..ngày……..tháng……. năm…….
hoặc ốm đau nằm viẹn từ ngày………/……./……đến ngày……/…../……
Nơi bị tai nạn (ghi rõ địa điểm bị tai nạn)……………………………………………………………….
Nguyên nhân: ( ghi rõ diễn biến tai nạn)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hậu quả: (ghi rõ mức độ thiệt hại)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Người chứng kiến vụ tai nạn:
Người thứ nhất: Họ tên:……………………………………………………………………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
Người thứ hai: Họ tên:……………………………………………………………………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có điểm nào sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Quảng ngãi, ngày … tháng …… năm……… NGƯỜI YÊU CẦU
XÁC NHẬN
( của cơ quan người tham gia bảo hiểm
hoặc chính quyền địa phương nơi xãy ra tai nạn )